…………………………………………., dnia…………..

Imię i  nazwisko: 	       
Jednostka organizacyjna (Wydział, Dział) 	

OŚWIADCZENIE
o wysokości średnich miesięcznych dochodów przypadających na członka rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym za : ……………………….. r.
Oświadczam, że miesięczny dochód brutto (dochód brutto=przychód-koszty uzyskania przychodu) na członka mojej rodziny za rok ……………………..……wyniósł:
Prawidłową odpowiedź zaznaczyć / podkreślić:
	1/ - do 3000 zł	2/ - od 3001 zł – 4000 zł        3/ powyżej 4000 zł
Szczególna sytuacja życiowa, rodzinna, materialna
………………………………………………………………………………………….………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Swoje oświadczenie potwierdzam – świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 KK) – własnoręcznym podpisem.

..................................................................
 ( podpis wnioskującego)

W przypadku przychodu z działalności gospodarczej przyjmuje się kwoty faktycznie uzyskane nie niższe niż 60% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (tj. kwota najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne dla osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą).
Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 k.p.c., a prawdziwość danych w nim zawartych potwierdzona własnoręcznym podpisem osoby składającej oświadczenie, może być weryfikowana w trybie i na warunkach określonych w art. 253 k.p.c.