WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA 
DLA PRACOWNIKA, EMERYTA I CZŁONKÓW RODZINY 
Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH
1. Nazwisko i imię wnioskodawcy 	
2. Jednostka organizacyjna (Wydział, Dział) 	
Imię i nazwisko	Członkowie rodziny 
wraz z datą urodzenia dzieci 1	Rodzaj świadczenia 2	

			

1 – wpisać obowiązkowo datę urodzenia dzieci
2 – wpisać rodzaj świadczenia:
•	dofinansowanie do wypoczynku letniego
•	dofinansowanie do wypoczynku letniego dzieci i młodzieży
•	dofinansowanie do wypoczynku zorganizowanego przez zakład pracy
•	dofinansowanie w związku ze wzmożonymi wydatkami jesienno-zimowymi
....................................................
(data i podpis wnioskodawcy)

Wypełnia Dział Spraw Pracowniczych:
DECYZJA O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA ORAZ ZWROCIE KOSZTÓW:
Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie wynosi: .................................. zł.

Na podstawie zgłoszonego wniosku przyznaje się dopłatę w   ..................................  r.

* dla wnioskodawcy: 	
* dla dzieci:  	
..............................................  
(Przewodniczący Komisji)
Numer konta bankowego: