Szczecin, ……………………..20………

Wniosek 
o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej dla ucznia

Nazwisko  i  imię  ucznia ………………………………………………………………………..  klasa  …………………………..
Data  urodzenia…………………………………………………………………………….
											
PESEL:

Oświadczam że legitymacji szkolnej nie posiadam/ nie posiadałem
Poprzednio wydana legitymacja szkolna została zgubiona*, zniszczona*, skradziona*
*niepotrzebne skreślić

…………………….…………………………
podpis