………………………………………………….	Szczecin, ………………………….
	(Imię i nazwisko)

………………………………………………….

………………………………………………….
	(adres)

Oświadczenie emeryta/rencisty

Oświadczam, że w roku …………….  wysokość mojej emerytury/renty brutto 

wynosi …………………………………………… zł.

słownie: ………………………………………………………………………………………………… zł.

	……………………………………………………….
	(czytelny podpis)