Szczecin, dn. ……..………20….…

IV Liceum Ogólnokształcące im. B. Prusa 
                                                            w Szczecinie 
Wniosek o wydanie duplikatu

........................................................................................................................................
(nazwisko  imiona)

………………………………………………………………………………………………….
(nazwisko rodowe)

.......................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)

……………………………………………………………….………………….………………
 (adres do korespondencji , nr  telefonu )                                                                                                                                              

Proszę o wydanie duplikatu świadectwa dojrzałości ** , ukończenia , promocyjne LO**. Ukończenia, promocyjne SP Nr 40**.

……………………………………………………………………………………………………………..
(dokładny rok ukończenia szkoły)

Oświadczam, że  oryginał świadectwa 

....................................................................................................................................................
(podać okoliczności utraty świadectwa)

                                                                                                          .............................................
                                                                                                                                                                  (podpis osoby składającej wniosek)
** niepotrzebne skreślić

Załącznik:

        Z chwilą otrzymania duplikatu świadectwa traci ważność oryginał dokumentu. 
W przypadku odnalezienia utraconego oryginału świadectwa  zobowiązuję się do oddana  
go  do  IV Liceum Ogólnokształcącego im. B. Prusa w Szczecinie. 

Oświadczenie:
        Pouczony(a)  o odpowiedzialności karnej z art. 272 kk za składanie fałszywych oświadczeń niniejszym  stwierdzam,  że przedstawione we wniosku okoliczności utraty oryginału dokumentu są prawdziwe.

Kwituję odbiór duplikatu świadectwa

…………………………………………………………
(nr dowodu osobistego lub paszportu)

………………………………………….…………….
                   data i podpis